Anamnese oogmeting / oogonderzoek - Hartemink Optiek

9.2

Klantenscore

(162 beoordelingen)

Boliestraat 11-A, Doetinchem

(0314) 840 134

Home
Voor:
Oogmeting
- AVA-oogmeting
- Oogonderzoek
Oogzorg
Brillen
Lenzen
- Contactlenzen
- Nachtlenzen
Droge ogen
Over ons
- Onze optiek
- Vacature (leerling) opticien
Contact

Home
Voor:
Oogmeting
- AVA-oogmeting
- Oogonderzoek
Oogzorg
Brillen
Lenzen
- Contactlenzen
- Nachtlenzen
Droge ogen
Over ons
- Onze optiek
- Vacature (leerling) opticien
Contact

Aanvullende vragen

Wilt u de onderstaande vragen invullen voor uw afspraak?

Aanvullende vragen

"*" geeft vereiste velden aan

Naam

Voornaam Achternaam

U heeft een afspraak voor

Bril bijstellen

Bril ophalen

Contactlens controle

Oogmeting

Oogonderzoek

Droge ogen behandeling

Fixatie Disparatie onderzoek

Myopie onderzoek

Droge ogen onderzoek

Glazen slijpen

Hidden

Datum

Hidden

Tijd

Wat zijn uw bevindingen met betrekking tot uw zicht?*

Hoe lang ervaart u dit al per bevinding?*

Gebruikt u medicatie?*

Ja

Nee

Wilt u ons vertellen welke? (Medicatie kan van invloed zijn op uw zichtvermogen)

Komen er in uw familie oogproblemen en/of oogziektes voor?*

(Denk aan Macula degeneratie, Glaucoom of netvlies-loslatingen)

Ja

Nee

Wilt u ons vertellen welke?

Heeft u op- of aanmerkingen over uw huidige bril?*

Heeft u op- of aanmerkingen over uw huidige contactlenzen?*

Heeft u op- of aanmerkingen over uw huidige bril of contactlenzen?*

Heeft u last van duizelingen?*

Ja

Nee

Heeft u last van licht?*

Ja

Nee

Is geluid snel hard en onplezierig?*

Ja

Nee

Heeft u last van branderige ogen?*

Ja

Nee

Heeft u last van rode ogen?*

Ja

Nee

Heeft u last van plakkerige ogen?*

Ja

Nee

Heeft u last van vermoeide ogen?*

Ja

Nee

Jeuken uw ogen?*

Ja

Nee

Lijkt het alsof er zand in uw ogen zit?*

Ja

Nee

Of tegenstrijdig ervan, heeft u juist last van tranende ogen?*

Ja

Nee

Wij verwerken uw persoonsgegevens in deze aanvullende vragenlijst om u goed van dienst te kunnen zijn. Deze gegevens worden uitsluitend voor onze dienstverlening gebruikt.*

Ik ga akkoord met het privacybeleid

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Contactgegevens

Boliestraat 11-A
Doetinchem

(0314) 840 134

Appen 06-39736994

info@harteminkoptiek.nl

Openingstijden

Maandag	Gesloten
Dinsdag	9:30 – 17:00
Woensdag	9:30 – 13:00
Donderdag	9:30 – 17:00
Vrijdag	9:30 – 20:00
Zaterdag	9:30 – 17:00
Zondag	Gesloten

9.2

Klantenscore

(162 beoordelingen)

Bekijk reviews Beoordeel ons

Aanvullende vragen

Aanvullende vragen

Contactgegevens

Openingstijden

Ter info: op 24-12 t/m 26-12 en 1-1 t/m 4-1 is onze winkel gesloten.

Ter info: op 24-12 t/m 26-12 en 1-1 t/m 4-1 is onze winkel gesloten.